CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS
Na cirurgia micrográfica, o cirurgião retira o tumor e em seguida remove uma fina camada de tecido das margens laterais e profundas. O paciente aguarda enquanto estes fragmentos são processados por exame de congelação e examinados ao microscópio. Se houver alguma margem comprometida, é feita uma nova retirada de tecido das margens, até que todas elas estejam negativas.
A cirurgia micrográfica é realizada geralmente de forma ambulatorial, com anestesia local. O cirurgião retira o tumor sem margens de segurança alargada, de forma a preservar o máximo de tecido sadio possível. O exame micrográfico analisa toda a margem cirúrgica e decide se há ou não a necessidade de retirar mais tecido acometido pelo tumor, e assim por diante. A cirurgia é feita em ciclos ou estágios, até que toda a lesão cancerosa seja retirada.
O tipo de câncer mais operado com cirurgia micrográfica é o carcinoma basocelular. Mas outros tumores, como carcinomas espinocelulares, certos tipos de melanoma, tumores de anexos, o dermatofibrossarcoma e outros tumores do tecido fibroso também podem ser tratados com a técnica. A cirurgia micrográfica também é indicada para tumores com margens mal delimitadas, áreas críticas – como o redor dos olhos, nariz, boca – e outras regiões em que a extensão do tumor pode provocar deformidades após a cirurgia.
*Fonte = site da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica
CIRURGIA CONVENCIONAL
Na cirurgia convencional, retira-se uma margem de tecido ao redor da área visível do tumor. Esta é a chamada “margem de segurança”, e espera-se que todo o tumor esteja contido dentro dessa margem, o que nem sempre acontece. O tecido removido pode ser examinado imediatamente por técnica de congelação ou pode ser enviado para o laboratório de patologia, mas nas duas opções o patologista irá analisar apenas algumas áreas representativas das margens. Mesmo que o resultado seja de “margens livres de tumor”, podem existir focos tumorais em áreas não examinadas, o que pode permitir que o tumor volte a crescer (recidiva).
BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA
A Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS) é um dos procedimentos mais importantes para definir o prognóstico e melhor conduta nos pacientes com melanoma. A BLS também tem sido estudada e indicada para outros tumores como Tumor de Merkel e alguns casos de Carcinoma Espinocelular (CEC). Para os pacientes com tumores iniciais, restritos à pele, a abordagem cirúrgica oncológica com finalidade curativa é resolutiva.
Entretanto, em alguns casos, especialmente de melanoma, tumores mesmo com frações de milímetros de espessura ou poucos milímetros já podem ter a capacidade de invadir e a competência de disseminar à distância. Por isso o tratamento das lesões suspeitas de melanoma deve ser feito em dois tempos.
Inicialmente é feito um procedimento diagnóstico, preferencialmente com uma biópsia excisional com margem mínima. Feito o diagnóstico de melanoma, o tratamento cirúrgico oncológico definitivo é feito de acordo com o estadiamento e espessura de Breslow. Para pacientes com tumores Tis, in situ, a ampliação de margem de 0,5 a 1cm é suficiente. Para tumores T1a, com menos de 0,8mm de espessura a ampliação oncológica e margens de 1 cm é suficiente. Para tumores T1b, com espessura entre 0,8 e 1,0 mm ou ulcerado a indicação de BLS deve ser discutida e para tumores T2a ou maiores deve ser indicada. Na BLS é injetado um rádio-fármaco na cicatriz onde estava o melanoma, e este pelas suas propriedades físicas segue o mesmo caminho linfático que a célula do melanoma faria se fosse disseminar. Isso é feito no dia da cirurgia, pela manhã ou no dia anterior, e consiste na linfocintilografia feita pela medicina nuclear.
Importante reforçar que esta é uma etapa topográfica e não patológica. A linfocintilografia responde a seguinte pergunta: “se o tumor que estava aqui fosse disseminar por via linfática, para qual(is) linfonodos ele iria, dentre a dezena de linfonodos da cadeia linfática regional”? Com isso sabemos, nos tumores de risco intermediário ou alto, para qual linfonodo se disseminaria. Assim podemos, logo em seguida à linfocintilografia, realizar a ampliação oncológica das margens cirúrgicas da lesão primária e proceder à BLS.
Em nosso serviço, em quase a totalidade dos casos, realizamos estes procedimentos em forma de cirurgia ambulatorial ou hospital-dia com anestesia local e sedação venosa com absoluta precisão e exequibilidade. Além disso, ao contrário das grandes linfadenectomias diagnósticas ou profiláticas que ressecam grande quantidade de tecido, linfonodos e consequentemente grandes sequelas, a BLS é um procedimento microinvasivo de baixíssima morbidade. Identificado(s) e ressecado(s), o(s) linfonodo(s) sentinelas são examinados em HE (hematoxilina-eosina) e se necessário é feita a imunohistoquímica dos linfonodos com Melan-A, HMB 45 e S100.
Com isso temos um completo estadiamento do paciente e principalmente passamos a conhecer mais sobre o comportamento biológico do melanoma. Assim, em caso de disseminação regional linfática, são indicados procedimentos adjuvantes com vistas a diminuir a possibilidade de o paciente ter recorrências futuras.
CIRURGIA MULTIDISCIPLINAR
Atualmente é muito importante o conceito de abordagem multidisciplinar nos casos oncológicos. Várias especialidades compartilham áreas em comum, mas também se completam por agregarem experiências, tecnologias e conhecimentos. Um paciente pode apresentar um câncer em determinada região que precisaria passar pela avaliação de um dermatologista, um oncologista, um oftalmologista, entre outros, antes de iniciar seu tratamento. E o próprio tratamento poderia envolver também outras especialidades além das citadas. Imagine que durante algumas cirurgias podemos ter uma equipe composta por cirurgião oncológico, cirurgião dermatológico, anestesista, patologista e um oftalmologista, todos atuando em conjunto.
Pensando nisso, a Oncute mantém o seu próprio Tumor Board, onde discutimos os casos mais complexos de forma conjunta, de maneira a buscar as condutas mais apropriadas para cada caso, e contamos com a cooperação de colegas de áreas clínicas e cirúrgicas para ajudar nas tomadas de decisão e nos tratamentos clínicos e cirúrgicos, trazendo mais segurança e resolutividade aos nossos pacientes.